■お申し込み口数（1口 5,000円）をご入力ください。（必須）

2口以上お申し込みの方に同窓会チケットを1枚ご進呈いたします。
個人協賛
企業協賛
口

■同窓会誌への掲載事項

同窓会誌に掲載するお名前、ご勤務先・役職、卒業期をご入力ください。
※ 掲載を希望されない項目については掲載不要を選択してください。
※ 企業協賛の場合、ご勤務先・役職、卒業期のご入力は不要です。

■お名前（企業協賛の場合は企業名）（必須）

掲載不要

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■お勤め先・役職名

掲載不要

■卒業期

掲載不要
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一高
南高
期
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昭和
平成
年

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